การเลิกบุหรี่ด้วยการให้นิโคตินทดแทน ( Nicotine Replacement Therapy : NRT )

เป็นที่ทราบกันดีว่าบุหรี่มีอันตรายต่อสุขภาพร่างกายมากมาย แต่ปัจจุบันยังพบผู้ที่สูบบุหรี่เป็นจำนวนไม่น้อยจากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ร้อยละ 70 ของผู้ที่สูบบุหรี่ต้องการจะเลิกสูบบุหรี่อย่างจริงจัง โดยที่มากกว่าร้อยละ 40 ของผู้ที่สูบบุหรี่ได้ใช้ความพยายามอย่างมากในการที่จะเลิก แต่มีเพียงร้อยละ 3 เท่านั้นที่เลิกบุหรี่ได้หลังจากเวลาผ่านไป 6 เดือน สำหรับประเทศไทย สำนักงานสถิติแห่งชาติสำรวจเมื่อ พ.ศ.2542 พบว่าผู้สูบบุหรี่ส่วนใหญ่ต้องใช้ความพยายามอย่างมาก โดยเฉลี่ยใช้เวลาสูบ 17 ปี และพยายามถึง 7 ครั้ง กว่าจะเลิกสูบได้ สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากในบุหรี่มี่สารที่เรียกว่า นิโคตินซึ่งเป็นสารสำคัญในการเป็นกลไกในการติดบุหรี่

• การติดบุหรี่เป็นการเสพติด 3 ทาง คือ

1. การติดนิโคติน คือการที่ร่างกายปรับตัวต่อการใช้นิโคติน ในภาวะที่สูบบุหรี่ร่างกายจะทำงานได้อย่างปกติโดยมีนิโคตินเป็นส่วนหนึ่ง แต่เมื่อขาดนิโคตินร่างกายจะเสียสมดุลทำให้เกิดอาการขาดนิโคติน (withdrawal symptoms) เช่น หงุดหงิด กระสับกระส่าย ปวดหัว นอนไม่หลับ วิงเวียนศีรษะ อารมณ์ซึมเศร้า หดหู่ สมาธิไม่ค่อยดี คิดอะไรไม่ออก เป็นต้น ผลเหล่านี้มักทำให้ผู้ที่พยายามหยุดบุหรี่ทนไม่ได้และต้องการบุหรี่มาสูบอีก และเมื่อสูบบุหรี่ร่างกายได้รับนิโคตินอาการขาดนิโคตินก็จะหายไป
2. การติดทางสังคมและสภาพแวดล้อม พบว่าคนรอบข้างและเพื่อนเป็นปัจจัยสำคัญในการเริ่มต้นทดลองสูบบุหรี่ โดยเฉพาะในวัยรุ่น การได้รับความยอมรับจากคนรอบข้างและเพื่อนฝูงทำให้ วัยรุ่นคนนั้นสูบบุหรี่ต่อไปจนกลายเป็นผู้ติดบุหรี่ นอกจากนี้ในปัจจุบันการหาบุหรี่เพื่อมาสูบนั้นเป็นเรื่องที่หาได้ง่าย
3. การติดทางพฤติกรรมและจิตใจ เป็นการเสพติดชนิดหนึ่งโดยเกิดจากการเรียนรู้แล้วปฏิบัติจนเคยชิน ยกตัวอย่างเช่น การกินกาแฟหรือดื่มเหล้าไปด้วยสูบบุหรี่ไปด้วย ดังนั้นเวลากินกาแฟหรือดื่มเหล้าแล้วจึงอยากสูบบุหรี่ หรือ การสูบบุหรี่ในห้องทำงาน เวลาเมื่อเข้ามาในห้องทำงานจะเกิดความอยากสูบบุหรี่ เป็นต้น
   

• วิธีรักษาการติดบุหรี่

1. การหักดิบ (cold turkey) วิธีนี้ใช้กันมาตั้งแต่สมัยโบราณ เป็นการให้ผู้ติดบุหรี่เลิกสูบในทันทีโดยไม่ต้องมีการใช้ยา หรือความช่วยเหลือใดๆ โดยทั่วไปวิธีนี้อาการขาดนิโคตินจะหายไปได้เองภายในระยะเวลา ประมาณ 2-3 สัปดาห์ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ร่างกายเกิด readaptation ทำให้เกิด equilibrium ใหม่ได้โดยไม่ต้องมีนิโคติน
2. ใช้ยาช่วย (pharmacological therapy) ในรายที่มีการติดทางร่างกายมากๆ การขาดนิโคตินอาจรุนแรงจนทำให้ผู้สูบบุหรี่เลิกล้มความตั้งใจที่จะเลิกสูบได้ การใช้ยาบางอย่างอาจช่วยให้การเลิกสูบบุหรี่ง่ายขึ้น ยาที่มีการนำมาใช้ช่วยอดบุหรี่ มีหลายกลุ่ม
   • กลุ่มทดแทน (Replacement therapy) เช่น nicotine
   • กลุ่มที่ช่วยลดอาการถอนยา (Reduction of withdrawal) เช่น bupropion, nortriptyline, clonidine, fluoxitine, doxepine, buspirone, lobeline เป็นต้น

ในฉบับนี้จะกล่าวถึงการใช้ Nicotine Replacement Therapy สำหรับผู้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ และในฉบับถัดไปจึงจะกล่าวถึงยากลุ่มอื่น โดยเฉพาะ Bupropion และ Nortriptyline การใช้ยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์และประสิทธิภาพสูงในการเลิกสูบบุหรี่คือ การให้นิโคตินทดแทน ( Nicotine Replacement Therapy : NRT ) ซึ่งจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอาการขาดนิโคติน ในต่างประเทศมี NRT อยู่ 6 แบบคือ

1. nicotine gum
2. transdermal nicotine patch
3. nicotine nasal spray
4. nicotine inhaler
5. nicotine lozenges
   
6. nicotine sublingual tablets
   

แต่สำหรับในประเทศไทยมีใช้เพียง 2 แบบคือ

1. nicotine gum (Nicorette®) และ nicotine patch (Nicotinell-TTS®) ซึ่งความแตกต่างของ nicotine ในแต่ละรูปแบบนั้นมีไม่มากนัก ดังนั้นจึงขึ้นอยู่กับตัวบุคคล ที่ต้องการเลิกสูบบุหรี่ในการเลือกใช้ว่าจะสะดวกกับวิธีใด ดังรายละเอียด
2. หมากฝรั่งเคี้ยวนิโคติน (Nicotine chewing gum) มีจำหน่าย 2 ขนาด คือ 2 มิลลิกรัม และ 4 มิลลิกรัม ส่วนประกอบที่สำคัญคือ Nicotine polacrilex ซึ่งเป็น Nicotine resin complex เวลาเคี้ยวจะค่อยๆปลดปล่อยนิโคตินออกมา
   

ขนาดที่ใช้
- สำหรับคนที่สูบ 1-24 มวน/วัน ใช้หมากฝรั่งขนาด 2 มก. โดยใช้ไม่เกิน 30 ชิ้นต่อวัน
- สูบมากกว่า 25 มวนต่อวัน ใช้หมากฝรั่งขนาด 4 มก. โดยใช้ไม่เกิน 15 ชิ้นต่อวัน

วิธีใช้ การเคี้ยวหมากฝรั่งนิโคตินแบบหมากฝรั่งทั่ว ๆ ไป จะทำให้นิโคตินถูกปล่อยออกมามากเกินไป ทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น มึนศีรษะ สะอึก คลื่นไส้อาเจียน ให้เคี้ยวหมากฝรั่งอย่างช้าๆ 3- 4 ครั้ง จนได้รสเฝื่อนของ nicotine แล้วอมหมากฝรั่งไว้ระหว่างกระพุ้งแก้มกับเหงือก รอจนรสเฝื่อนหายไปจึงเคี้ยวใหม่สลับกับการอม หมากฝรั่ง 1 ชิ้นจะใช้ได้นานประมาณ 30 นาที อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย เช่น เจ็บช่องปากและระคายเคืองบริเวณที่อมอาจแก้ไขได้โดยเปลี่ยนบริเวณที่อมหมากฝรั่งเพื่อลดการระคายเคือง , ปวดกราม, nicotine ในน้ำลายที่ถูกกลืนลงไปจะไม่ถูกดูดซึมและจะทำให้แสบคอและแสบท้อง ปวดแสบยอดอก,คลื่นไส้ ,เรอ,สะอึก และในผู้ป่วยบางรายไม่ชอบรสชาติของหมากฝรั่ง นอกจากนี้หมากฝรั่งนิโคตินยังไม่เหมาะสมกับผู้ที่ใส่ฟันปลอม

• แผ่นปิดผิวหนังนิโคติน (Nicotine patch) มีจำหน่าย 3 ขนาด คือขนาด 30, 20 และ 10 ตารางเซนติเมตร ขนาดที่ใช้

- บุคคลที่สูบน้อยกว่า 20มวนต่อวัน ใช้แผ่นปิดผิวหนัง ขนาด 20 cm2 1 ชิ้น เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ จากนั้นใช้ขนาด 10 cm2 1 ชิ้น เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
- บุคคลที่สูบมากกว่า 20มวนต่อวัน ใช้แผ่นปิดผิวหนังขนาด 30 cm2 1 ชิ้นเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ จากนั้นใช้ขนาด 20 cm2 1 ชิ้น เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ จากนั้นใช้ขนาด 10 cm2 1 ชิ้น เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์

วิธีใช้ ปิดแผ่นยาลงบนผิวหนังบริเวณที่ไม่มีขน เช่นตั้งแต่ต้นแขน คอจนถึงสะโพกที่ปิดแผ่นยาทุกวันโดยติดตลอด 24 ชั่วโมง ทั่วไปมักแนะนำให้ติดแผ่นยาตอนเย็นหลังอาบน้ำ เมื่อจะอาบน้ำตอนเช้าวันรุ่งขึ้น ไม่ต้องแกะ ออกเพราะแผ่นยานี้กันน้ำได้ แต่ควรระวังอย่าถูหรือฉีดน้ำแรงๆบริเวณแผ่นยาเท่านั้น หลังจากนั้นให้ติดแผ่นยาไว้ทั้งวันและแกะออกก่อนอาบน้ำตอนเย็น เมื่ออาบน้ำเสร็จให้ติดแผ่นใหม่โดยเปลี่ยนตำแหน่งที่จะติด เพื่อลดการระคายเคือง ควรรอประมาณ 1 สัปดาห์จึงกลับมาปิดซ้ำที่เดิม
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย เช่น ผิวหนังระคายเคือง (ผื่นคัน, ผื่นบวมแดงอักเสบ) , นอนไม่หลับและฝันร้าย จากการปฏิบัติงานในคนไข้จริง พบว่าทั้ง nicotine gum และ nicotine patch ใช้ได้ผลดีใกล้เคียงกันแต่ทั้งคู่มีข้อดีข้อเสียต่างกันเล็กน้อยคือ เราไม่สามารถเคี้ยว nicotine gum ขณะหลับ ได้ทำให้อาจเกิดอาการขาดนิโคตินในช่วงตื่นนอนได้ ในขณะที่ nicotine patch ไม่เกิดปัญหานี้แต่อาจ ทำให้นอนหลับไม่สนิทในบางรายได้ นอกจากนี้ความอยากสูบบุหรี่จะเกิดขึ้นมากไม่เท่ากัน ในแต่ละช่วงเวลา ผู้ที่ใช้ nicotine gum อาจไม่ใช้ยาเลยในบางช่วงเวลาได้

• นิโคตินชนิดสูดพ่นทางปาก ( nicotine inhalation ) นิโคตินในรูปแบบนี้

จะใช้ตามใบสั่งแพทย์เท่านั้น ประกอบไปด้วย 2 ส่วน ส่วนแรกมีลักษณะเป็น
กล้องพลาสติกคล้ายกับมวนบุหรี่ใช้สำหรับสูด และส่วนที่สองเป็นกระบอก
สำหรับบรรจุผงนิโคติน
ขนาดที่ใช้

1. กระบอกที่บรรจุนิโคตินสามารถใช้ได้นานถึง 20 นาทีสำหรับการสูดติดต่อกัน โดยที่ในการสูดแต่ละกระบอกจะได้นิโคตินประมาณ 4 มิลลิกรัม แต่จะมีแค่ 2 มิลลิกรัมเท่านั้นที่ถูกดูดซึม nicotine inhaler ใช้ได้ประมาณ 6-12 กระบอกต่อวันเป็นเวลา 8 สัปดาห์และค่อย ๆ ลดจำนวนลงใน 4 สัปดาห์ที่เหลือ ขนาดสูงสุดที่แนะนำให้ใช้ต่อวันคือ 16 กระบอก

วิธีใช้
• เมื่อรู้สึกมีความต้องการอยากสูบบุหรี่ ให้คีบกระบอกพลาสติกที่บรรจุนิโคตินเรียบร้อยแล้ว ในลักษณะเดียวกันกับการคีบมวนบุหรี่ แต่ถึงแม้ว่ารูปร่างลักษณะจะคล้ายคลึงกับมวนบุหรี่ เมื่อเวลาสูดเข้าไปแล้ว นิโคตินจะถูกดูดซึมอยู่แค่บริเวณปาก และคอเท่านั้นไม่ได้ลงไปลึกถึงปอดเหมือนกับการสูบบุหรี่ และการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจะน้อยกว่า
• คาบและสูดผงนิโคตินเข้าทางปาก คล้ายกับการสูบบุหรี่ โดยที่ 1 กระบอกจะสามารถสูดแบบตื้น ๆ ได้ประมาณ 300 ครั้งและสูดแบบลึก ๆ ได้ประมาณ 80 ครั้ง
• เติมกระบอกที่บรรจุนิโคตินแทนที่กระบอกเดิมหลังจากการสูด 20 นาที
• นำกระบอกบรรจุนิโคตินที่ใช้แล้วไปทิ้งด้วยความระมัดระวัง เพราะนิโคตินที่ติดค้างอยู่ในกระบอกอาจเป็นอันตรายต่อเด็ก และสัตว์เลี้ยงได้
• ล้างแท่งพลาสติกโดยเฉพาะบริเวณที่ปากสัมผัสด้วยน้ำอุ่นและสบู่
ไม่ควรใช้ติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย
เกิดการระคายเคืองบริเวณริมฝีปากที่สัมผัสกับแท่งพลาสติก และมีอาการไอบ้างเป็นบางครั้ง
Nicotine inhalers เหมาะสำหรับบุคคลที่มีการติดบุหรี่ทางด้านจิตใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งบุคคลที่เคยชินกับการคีบมวนบุหรี่ไว้ที่มือ คาบมวนบุหรี่ หรือมีอุปนิสัยชอบดึงบุหรี่ออกจากซองบริเวณกระเป๋าเสื้อ เนื่องจากการใช้นิโคตินในรูปแบบนี้ จะมีกระบวนการขั้นตอนวิธีการใช้ที่คล้ายคลึงกับการสูบบุหรี่มากกว่าวิธีอื่น ๆ

• นิโคตินชนิดสเปรย์พ่นจมูก (nicotine nasal spray)

ลักษณะคล้ายคลึงกับ nasal decongestant spray ผู้ที่พยายามเลิกบุหรี่มาด้วยวิธีอื่นหลาย ๆ ครั้งแต่ไม่ได้ผล อาจจะเลิกได้ด้วยวิธีนี้ ขนาดที่ใช้
การพ่นสเปรย์ 1 ครั้ง จะได้ปริมาณของนิโคตินประมาณ 1 มิลลิกรัม
ธีใช้ ให้พ่นสเปรย์ 1-2 ครั้งต่อชั่วโมง และไม่เกิน 8-10 ครั้งต่อวัน ควรใช้ติดต่อกันประมาณ 8 สัปดาห์ โดยที่ค่อย ๆ ลดขนาดลงหลัง จากการใช้ 6 สัปดาห์ การใช้ในรูปแบบนี้ควรอยู่ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์

วิธีใช้
นิโคตินสเปรย์มีลักษณะการใช้คล้ายคลึงกับ decongestant spray โดย ที่การสเปรย์นั้นให้พ่นบริเวณจมูกส่วนล่าง ไม่ต้องสอดเข้าไปลึกถึงข้างใน โพรงจมูก ดังรูป นอกจากนี้ยังห้ามกลืน และขยี้จมูกหลังการพ่น และจากการศึกษาพบว่าการใช้นิโคตินในรูปแบบสเปรย์สามารถทำให้ติดได้ อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย
อาการข้างเคียงที่พบ เช่น การระคายเคืองจมูกและคอ ไอ และ ทำให้น้ำตาไหล นอกจากนี้รูปแบบนี้ยังทำให้เกิดการจามหลังจากการใช้ด้วย นิโคตินในรูปแบบนี้จะไม่เหมือนรูปแบบแผ่นแปะ หมากฝรั่งนิโคติน หรือรูปแบบอื่น ๆ เนื่องจากนิโคตินจะสามารถดูดซึมและทำให้ระดับของนิโคตินในกระแสเลือดใกล้เคียงกับการสูบบุหรี่อย่างรวดเร็ว จึงเป็นเหตุผลที่ว่ามักนิยมใช้ในบุคคลที่มีอาการอยากนิโคตินอย่างรุนแรง

• ลูกอมนิโคติน (Nicotine lozenge)

ลักษณะคล้ายคลึงกับลูกอมโดยทั่วไป มีจำหน่ายในรูปแบบเม็ดละ 2 มิลลิกรัมและ 4 มิลลิกรัม ขนาดที่ใช้ สำหรับอมครั้งละ 1 เม็ด โดยที่ไม่เกิน 20 เม็ดต่อวัน

วิธีใช้ อมลูกอมไว้ในปาก นิโคตินจะค่อย ๆ ถูกละลายออกมาช้า ๆ ลูกอมหนึ่งเม็ดจะอยู่ได้ประมาณ 20-30 นาที โดยที่ห้ามกัดหรือเคี้ยวลูกอมเนื่องจากจะทำให้นิโคตินออกมาในปริมาณที่มากเกินไปและทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ นอกจากนี้ยังห้ามรับประทานอาหารและเครื่องดื่มอย่างน้อย 15 นาทีก่อนการอมลูกอมหรือระหว่างอมลูกอม
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย
อาการที่พบบ่อยคือ ปวดบริเวณเหงือกและฟัน อาหารไม่ย่อยและรู้สึกแสบบริเวณหน้าอก จากการศึกษาพบว่าการใช้นิโคตินในรูปแบบลูกอม จะมีประสิทธิผลไม่ดีเท่ากับการให้ในรูปแบบหมากฝรั่ง แต่พบว่าสามารถนำมาใช้ได้ดีในบุคคลที่มีปัญหาไม่สามารถเคี้ยวหมากฝรั่งนิโคตินได้ และรูปแบบนี้ยังเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างปลอดภัยอีกด้วย

• นิโคตินชนิดเม็ดอมใต้ลิ้น (nicotine sublingual tablets)

มีลักษณะเป็นเม็ด 1 เม็ดประกอบด้วยนิโคติน 2 มิลลิกรัม
ขนาดที่ใช้
- บุคคลที่สูบบุหรี่น้อยกว่า 20 มวนต่อวันให้ใช้ยาเม็ดอมใต้ลิ้น 1 เม็ดต่อชั่วโมง (8-12 เม็ดต่อวัน)
- บุคคลที่สูบบุหรี่มากกว่าวันละ 20 มวน ให้ใช้ยาเม็ดอมใต้ลิ้น 2 เม็ดต่อชั่วโมง (16-24 เม็ดต่อวัน)
ควรใช้ยาเม็ดอมใต้ลิ้นติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน หลังจากนั้นจึงค่อยลดขนาดลง แต่ไม่ควรใช้ติดต่อกันนานเกิน 1 ปี

วิธีใช้ วางเม็ดอมไว้บริเวณใต้ลิ้น จากนั้นนิโคตินจะค่อย ๆ ถูกปลดปล่อยอกมาอย่างช้า ๆ ไม่ควรกลืน ดูด หรือเคี้ยวเม็ดยา
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้เช่น การระคายเคืองปาก ไอ อาการสะอึก และอาการวิงเวียนมึนงง ในบางรายพบว่าไม่ชอบรสชาติของเม็ดยา
จากข้อความกล่าวข้างต้นจะเห็นได้ว่าการให้ยานิโคตินทดแทนมีข้อดี คือ

1. สามารถบรรเทาหรือระงับหรือป้องกันอาการถอนนิโคตินทำให้เกิดความทรมานน้อยกว่าการเลิกสูบบุหรี่โดยอาศัยกำลังใจเพียงอย่างเดียว (หักดิบ)
2. การใช้ NRT ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับสารก่อมะเร็งในควันบุหรี่
3. NRT จะให้นิโคตินในระดับต่ำๆแก่ร่างกายทำให้การเปลี่ยนแปลงระดับนิโคตินในเลือดไม่แปรผันมากเท่ากับการสูบบุหรี่ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกถึงความพอใจหรือความสุขซึ่งจะช่วยลดภาวะเสพติดทางจิตใจ
   

ข้อบ่งใช้สำหรับนิโคตินทดแทน
ใช้ในการบรรเทาหรือระงับหรือป้องกันอาการถอนนิโคตินที่เกิดขึ้น ทำให้ผู้ป่วยลดความทรมานทางกายและสามารถทุ่มเทกำลังใจในการต่อสู้กับการเสพติดทางจิตใจหรือเรียนรู้ที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสูบบุหรี่และพัฒนาทักษะในการแก้ไขปัญหาได้อย่างเต็มที่
ข้อห้ามใช้สำหรับนิโคตินทดแทน
1. ห้ามสูบบุหรี่หรือใช้ร่วมกับผลิตภัณฑ์อื่นๆที่มีนิโคตินเป็นส่วนประกอบเพราะอาจทำให้เกิดพิษได้
2. ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยาหรือแพ้ส่วนประกอบอื่นๆในตำรับ
3. ห้ามใช้ยานิโคตินทดแทนในหญิงมีครรภ์
4. ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรง หรือมีอาการปวดเค้นอกอย่างรุนแรง
5. ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่เพิ่งฟื้นจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายภายใน 2 สัปดาห์
การป้องกันการกลับไปสูบใหม่ (relapse prevention)
การป้องกันการกลับไปสูบใหม่เป็นปัญหาที่ยากที่สุดในการพยายามเลิกสูบบุหรี่ ในปัจจุบันยังไม่มวิธีการที่ได้ผลแน่นอน สิ่งที่ช่วยในการป้องกันการกลับไปสูบใหม่คือการนัดติดตามผลการรักษาต่อไป การเน้นการหยุดอย่างเด็ดขาด (total abstinence) และการแนะนำให้ผู้พยายามเลิกสูบบุหรี่ปฏิบัติตัวตามหลักการต่อสู้กับการติดทางจิตใจต่อไป

ข้อปฏิบัติหากต้องการเริ่มใช้ NRT
1. ปรึกษาแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์หรือ stop smoking clinic เพื่อขอรับคำแนะนำและปรึกษา
2. เลือกใช้รูปแบบของ NRT ที่เหมาะสมกับตัวเอง
3. กำหนดวันเริ่มต้นหยุดบุหรี่อย่างแท้จริงและเริ่มใช้ NRT
4. ห้ามสูบบุหรี่ในเวลาที่ใช้ NRT
5. ผู้เชี่ยวชาญบางท่านอาจจะใช้รูปแบบของ NRT ที่ผสมผสานกันในผู้ป่วยบางราย เช่น การใช้หมากฝรั่งนิโคตินร่วมกับแผ่นแปะ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์